Рецептурный бланк

Внимание: поля, доступные для заполнения, отмечены оранжевым. Чтобы сохранить рецепт, скачайте его на свое устройство. Рецепт сохраняется в трех экземплярах.

Экземпляр №

Рецептурный бланк

на лекарственный препарат для ветеринарного применения

ОГРН/ОГРНИП

Полное или сокращенное (при наличии) наименование ветеринарной организации/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, адрес в пределах места нахождения ветеринарной организации/адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя, выдавших рецепт.

Организация:

Адрес:


	Место для отметки о срочном или немедленном изготовлении и отпуске

Рецепт №

г.

(Дата оформления рецепта).

Вид животного:

Пол:

Возраст:

Количество:

Кличка/ID животного:

Наименование лекарственного препарата, номер регистрационного удостоверения (при назначении зарегистрированных лекарственных препаратов):

Препарат:

РУ:

Действующие вещества в препарате:

или аналоги

Инструкция по ветеринарному применению лекарственного препарата:

1) Дозировка:

Доза:

Частота:

2) Время применения:

Длительность применения:

3) Способ применения:

4) Время применения относительно кормления:

Дополнительно заполняется при наличии лекарственных препаратов, изготавливаемых и отпускаемых ветеринарными аптечными организациями и индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность с правом изготовления лекарственных препаратов (препаратов аптечного изготовления)

1) состав и количество веществ, входящих в состав:

2) форма выпуска:

3) способ изготовления:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт (только для бумажного носителя):

Подпись специалиста в области ветеринарии, оформившего рецепт
(только для бумажного носителя )

Срок действия рецепта продлен до

Заполняется работником (работниками) ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя) на экземплярах, которые остаются у владельца животного или законного представителя владельца животного и в ветеринарной аптечной организации:

1) изготовил (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), изготовившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного изготовления)
2) контроль изготовленного лекарственного препарата провел (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), проверившего лекарственный препарат при отпуске препаратов аптечного изготовления)
3) отпущено:

количество:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника ветеринарной аптечной организации (индивидуального предпринимателя), отпустившего лекарственный препарат:

дата отпуска

Я,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью) даю согласие на обработку персональных данных.

--------------------

(подпись, дата)

Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2022, N 29, ст. 5233).

Центральный офис

Премиксный завод

Контакты

Пожалуйста, выберите тему Вашего вопроса.